🚂 STUDIU DE CAZ

INCIDENT FEROVIAR DRĂGĂNEȘTI OLT

04 septembrie 2025

⚠️ INCIDENT - DEPĂȘIREA LIMITEI STAȚIEI FĂRĂ AUTORIZAȚIE

📋 REZUMAT

📅 Data: 04 septembrie 2025, ora 14:10-14:25
📍 Locație: Stația Drăgănești Olt, linia I → linia III, cap X
🏢 Operator: Deutsche Bahn Cargo Romania SRL (DBCR)
⚠️ Încadrare: Art. 8, Grupa B, pct. 2.1 - Incident feroviar
👥 Victime: Nici o victimă, nici un rănit
💰 Pagube: Fără pagube materiale
🚨 GRAVITATE: Deși nu s-au produs consecințe materiale sau umane, acest incident reprezintă o încălcare gravă a regulamentelor de siguranță care putea conduce la o coliziune cu un tren circulând pe BLA cu consecințe catastrofale.

1. CONTEXTUL INCIDENTULUI

1.1 Localizare și Infrastructură

Stația Drăgănești Olt este situată pe secția de circulație Craiova - Roșiori Nord, pe linie dublă electrificată.

📏 Configurație Geometrică

  • • Distanță vârf macaz nr. 1 → semnal Xn: 448 metri
  • • Lungime convoi (locomotivă + 32 vagoane): 684 metri
  • • DEFICIT: 236 metri

⚙️ Caracteristici Tehnice

  • • Instalații: Centralizare electronică
  • • Vizibilitate: Bună (zi senină)
  • • Firul I închis pentru lucrări
  • • Tensiune scoasă pe linia nr. III

1.2 Personal Implicat

DBCR:
  • Mecanic de locomotivă (DA 1014)
  • Mecanic ajutor (DA 1014)
  • Șef tren/Conducător de manevră OTF
  • Manevrant de vagoane OTF
CFR SA:
  • IDM dispozitor

1.3 Material Rulant

🚂 Locomotiva DA 1014

  • Stare tehnică: corespunzătoare
  • Lungime: 25 metri
  • Echipamente verificate şi funcţionale: Frâna automată și directă, DSV, INDUSI Regim MARFĂ, RER

🚃 Convoi de Manevră

  • 32 vagoane goale seria Tadgs
  • Greutate: 765 tone
  • Lungime vagoane: 659 metri
  • LUNGIME TOTALĂ: 684 metri
  • Stare tehnică corespunzătoare

2. CRONOLOGIA EVENIMENTELOR

03.09.2025, 17:07
Operator RC emite dispoziția RC nr. 101

Trenul 66556002 să fie primit la linia I pentru descompunere

04.09.2025, 11:08
Sosire tren 66556002 la linia I

Compunere: DA 1014 + 32 vagoane goale Tadgs

04.09.2025, 10:20
Prezentare șef tren și manevrant

Verificare cu etilotest de către IDM

04.09.2025, 11:00
Șef tren solicită plan de manevră
~ 11:00
IDM întocmește plan de manevră B nr. 25
❌ GREȘEALĂ: Nu verifică lungimea vs. distanță disponibilă
❌ GREȘEALĂ: Nu menționează depășirea limitei stației
14:10
🚨 ÎNCEPEREA MANEVREI

Prin tragere cu DA 1014, cap X

14:10-14:25
⚠️ MOMENT CRITIC: Ieșire pe fir II Drăgănești Olt - Radomirești

🚨 Depășire limită stație cu 236 metri!

Mecanic observă depășirea și comunică prin RER cu IDM

IDM răspunde: "Continuă, eu fac ce trebuie"

❌ GREȘEALĂ GRAVĂ - lipsă dispoziție RC!

Convoi depășește incinta stației cu 236 m (Locomotivă + ~9 vagoane pe BLA)

14:25
Finalizare manevră

32 vagoane garate la linia III. Asigurare vagoane cu frâne de mână și sabot.

3. DESCRIEREA DETALIATĂ A INCIDENTULUI

3.1 Planificarea Defectuoasă

❌ Conducătorul de manevră DBCR:

  • Nu a calculat lungimea totală necesară
  • Nu a verificat distanța disponibilă în stație
  • Nu a realizat că va depăși limita stației

❌ IDM Drăgănești Olt - Deficiențe critice:

  1. Nu a calculat dacă manevra e posibilă fără depășire
  2. Nu a refuzat manevra când rezulta depășirea limitei
  3. Nu a avizat operatorul RC pentru dispoziție scrisă
  4. Nu a solicitat prin formula nr. 6 către Radomirești blocarea expedierilor pe BLA
  5. Nu a întocmit ordin de circulație pentru mecanic
  6. Nu a precizat intervalul orar pentru depășirea limitei

3.2 Executarea Periculoasă

Analiza comportamentului mecanicului:

✅ A OBSERVAT depășirea (conștientizare situației)

❌ A CONTINUAT în lipsa ordinului de circulație
❌ A ACCEPTAT asigurarea verbală a IDM
❌ Nu a INSISTAT pentru documentație scrisă
❌ Nu a OPRIT până la clarificarea situației

✅ Ce TREBUIA să facă mecanicul:

  1. Observare depășire limită → OPRIRE IMEDIATĂ
  2. Comunicare RER: "IDM, depășesc limita stației!"
  3. Așteptare ordin de circulație scris
  4. Verificare conținut ordin (interval orar, distanță)
  5. Abia apoi continuare manevră
💬 Declarație cheie a mecanicului:

"Am observat că în timpul manevrei depășesc limita stației. Am comunicat prin RER cu IDM care mi-a spus să continui manevra, că va face el ce trebuie."

4. ANALIZA CAUZELOR

4.1 CAUZA DIRECTĂ

Nerespectarea de către IDM din stația Drăgănești Olt și a mecanicului aparținând OTF DBCR a reglementărilor specifice în cazul depășirii la manevră a limitei stației.

4.2 Factori Care Au Contribuit

Nu au fost identificați factori suplimentari care au contribuit.

Incidentul este rezultatul direct al nerespectării instrucțiunilor de către personalul implicat.

4.3 Cauze Subiacente

Nu au fost constatate cauze subiacente.

Toate sistemele tehnice au funcționat corect:

  • Instalațiile SCB funcționale
  • Comunicațiile RER operaționale
  • Material rulant în stare tehnică corespunzătoare

5. ANALIZA FACTORILOR UMANI

5.1 Lanțul Erorilor

BARIERE DE SIGURANȚĂ CARE AU EȘUAT:

❌ Calcul preliminar lungime convoi vs. distanță
NESOCOTIT
↓
❌ Observare imposibilitate manevră în limita stației
IGNORAT
↓
❌ Avizare operator RC pentru dispoziție
OCOLIT
↓
❌ Solicitare formula nr. 6 către Radomirești
OCOLIT
↓
❌ Întocmire ordin de circulație
NESOCOTIT
↓
❌ Refuz mecanic în lipsa ordinului
NEEFECTUAT
↓
❌ Oprire la observarea depășirii
IGNORAT
↓
🚨 INCIDENT

Observație critică:

Sistemele de siguranță existau, dar NU au fost folosite!

Bariere care AR FI PUTUT funcționa DAR NU au fost activate:

  • ❌ Formula nr. 6 către HM Radomirești (ar fi blocat expedierile pe BLA)
  • ❌ Dispoziția RC (ar fi coordonat cele două stații)
  • ❌ Ordinul de circulație (ar fi impus mecanicului respectarea intervalului)

5.2 Psihologia Greșelilor

💭 IDM:
  • "E doar o mișcare simplă de vagoane goale..."
  • "Firul I e închis oricum, ce s-ar putea întâmpla?"
  • "Nu mai complic cu hârtii pentru o manevră de 15 minute"
💭 Mecanic:
  • "IDM știe ce face, el coordonează traficul"
  • "Mi-a zis să continui, înseamnă că e OK"
  • "Nu e prima dată când depășim limita stației la manevră"

5.3 Ce s-ar fi întâmplat dacă...?

❓ Scenarii alternative:

Dacă exista un alt tren pe traseul de manevră?
→ Coliziune cu victime și pagube masive

6. LECȚII ÎNVĂȚATE

6.1 Pentru Mecanici de Locomotivă

🚨 REGULA ZERO: "NICIODATĂ NU DEPĂȘEȘTI LIMITA STAȚIEI FĂRĂ ORDIN DE CIRCULAȚIE"

✅ Checklist OBLIGATORIU înainte de manevră cu posibilă depășire:

☐ Am calculat lungimea convoiului (locomotivă + vagoane)
☐ Cunosc distanța până la limita stației (semnal + macaz)
☐ Dacă lungime convoi > distanță disponibilă:
☐ Am primit ordin de circulație SCRIS de la IDM
☐ Ordinul specifică intervalul orar autorizat
☐ Ordinul specifică distanța maximă de depășire
☐ Am comunicat prin RER cu IDM înainte de începere
☐ Am înțeles și semnat ordinul de circulație

7. ÎNTREBĂRI PENTRU DISCUȚIE

📚 Nivel 1: Cunoștințe de bază

1. Care este lungimea standard a unei locomotive DA?
2. Cum se calculează lungimea totală a unui convoi?
3. Ce document trebuie să primească mecanicul pentru depășirea limitei stației?
4. Ce este formula nr. 6 și când se utilizează?

🔍 Nivel 2: Analiza situației

5. De ce IDM trebuia să calculeze lungimea convoiului înainte de a aproba manevra?
6. Ce ar fi trebuit să facă mecanicul când a observat că depășește limita stației?
7. Câte bariere de siguranță au eșuat în acest incident? Enumerați-le.
8. De ce este periculos să depășești limita stației pe un fir activ (BLA)?

⚖️ Nivel 3: Judecată critică

9. Identificați toate momentele în care incidentul putea fi prevenit.
10. Comparați acest incident cu cel de la Craiova. Ce factori comuni observați?
11. De ce credibilitatea verbală a IDM ("eu fac ce trebuie") nu este suficientă?

🤔 Nivel 4: Dileme

Situație:

• Ești mecanic. Observi că depășești limita stației.

• IDM îți spune prin RER: "Continuă, eu rezolv!"

• Nu ai ordin de circulație scris.

Ce faci? Cum comunici refuzul?

8. MĂSURI LUATE ȘI RECOMANDĂRI

8.1 Măsuri Imediate (Luate)

✅ Suspendarea autorizației mecanicului de locomotivă de serviciu pe DA 1014

10. CONCLUZII

🎯 REZULTAT

Incident feroviar fără consecințe materiale sau umane

DAR... CE S-AR FI PUTUT ÎNTÂMPLA:

💀 Coliziune frontală cu tren personal (sute de victime)

💀 Coliziune cu tren marfă (pagube de milioane €)

💀 Deraiare (blocare magistrală)

💀 Traumă pentru mecanicul trenului care lovea obstacol

💀 Cariere distruse, familii afectate, încredere publică pierdută

Mesajul CHEIE:

ACEST INCIDENT PUTEA FI EVITAT ÎN ORICE MOMENT

Nu a fost:

❌ O defecțiune tehnică imprevizibilă

❌ O situație de forță majoră

❌ O problemă fără soluție

❌ Un caz izolat imposibil de anticipat

A fost:

✅ O serie de DECIZII GREȘITE

✅ O ALEGERE CONȘTIENTĂ de a ocoli procedurile

✅ O NORMALIZARE a comportamentului riscant

✅ O LIPSĂ DE CURAJ de a spune "NU" când trebuie

🤔 Întrebarea pentru fiecare dintre noi:

"Vreau să fiu următorul studiu de caz? Sau vreau să fiu modelul care a prevenit catastrofa?"

⚡ ACȚIONEAZĂ:

✅ Cere ordin scris
✅ Verifică semnalele
✅ Ai curajul să oprești
✅ Raportează neconformitățile