📋 REZUMAT
1. CONTEXTUL INCIDENTULUI
1.1 Localizare și Infrastructură
Stația Craiova este situată pe secția de circulație Filiași - Caracal - Roșiori Nord, pe linie dublă electrificată, fiind un nod feroviar major din sudul României.
🛤️ Caracteristici Geometrice
- • Configurație: curbă cu declivitate
- • Declivitate maximă: 6,36‰
- • Porțiune: 55 metri
⚙️ Instalații Tehnice
- • Centralizare electronică tip ESTWL 90 RO
- • Semnal implicat: Y12-19
- • Tip: Semnal luminos de grup de ieșire
- • Vizibilitate: Bună (noapte senină, ~15°C)
1.2 Personal Implicat
- Mecanic de locomotivă (DA 1704)
- Mecanic ajutor (DA 1704)
- Conducător de manevră OTF (CM)
- Manevrant de vagoane OTF
- IDM dispozitor
- IDM exterior (Cabina 5)
- Acar (Cabina CM3)
1.3 Material Rulant
🚂 Locomotiva DA 1704
- Stare tehnică: corespunzătoare
- Echipamente verificate și funcționale:
- ✓ Frâna automată și directă
- ✓ DSV (Dispozitiv Siguranță și Vigilență)
- ✓ INDUSI (Control punctual viteză)
- ✓ IVMS (Înregistrare viteză)
- ✓ RER (Radio-telefon)
🚃 Convoi de Manevră
- 5 vagoane goale
- 20 osii
- Greutate: 150 tone
- Lungime: 120 metri
- Legat la aer și frână
- Stare tehnică corespunzătoare
2. CRONOLOGIA EVENIMENTELOR
Conform înregistrărilor IVMS
La linia 13, cap X - Echipa de tracțiune DBCR
CM informează verbal echipa despre manevră
Anunță prin RER că poate începe manevra
În baza semnalelor "manuale" CM și acar
Mecanicul acționează butonul "Depășire ordonată" - GREȘIT
• Distanță parcursă: 126 metri
• Viteză: 9 km/h
• Depășire cu 25m după semnal
IDM dispozitor observă ocuparea secțiunii izolate 59
Alarmă pe display
IDM comunică prin RER: "Opriți imediat!"
Discuții, verificări, clarificări situație
Cu permisiune din dispoziția IDM, după clarificări
3. DESCRIEREA DETALIATĂ A INCIDENTULUI
3.1 Planificarea Defectuoasă
❌ Conducătorul de manevră DBCR:
Acțiuni:
- S-a prezentat la IDM Cabina 5
- A solicitat VERBAL plan de manevră pentru:
- Scoatere 5 vagoane de la linia 13 cap X → linia 15 cap X
- Dezlegare 1 vagon la linia 15
- Introducere 4 vagoane înapoi la linia 13 cap X
Deficiențe critice:
- Nu a solicitat plan de manevră în scris
- IDM nu a întocmit plan de manevră
- CM a început manevra fără plan de manevră
- CM nu a verificat indicația semnalului Y12-19 înainte de începere
- CM nu a comunicat cu IDM dispozitor
3.2 Executarea Defectuoasă
🚂 Mecanicul de locomotivă:
- A primit informații doar verbal despre manevră
- A OBSERVAT că semnalul Y12-19 era pe oprire (lumină roșie)
- A IGNORAT indicația semnalului, bazându-se pe semnalele date cu instrumente portative
- A acționat NEREGULAMENTAR butonul "Depășire ordonată"
- Nu a comunicat cu IDM înainte de manevră
- Nu a primit ordin de circulație pentru depășirea semnalului
"Deși a observat indicația semnalului de grup Y12-19 care era pe oprire, a continuat mersul în baza semnalelor date de partida de manevră, depășind semnalul în poziție pe oprire."
3.3 Rolul Celorlalți Participanți
Mecanicul ajutor:
- A observat și el semnalul pe oprire
- A comunicat mecanicului poziția semnalului
- ❌ Nu a luat nicio măsură pentru oprire
- ❌ A considerat că "semnalele optice și acustice prevalează"
👷 Conducătorul de manevră:
- Poziție: la al 3-lea vagon de la locomotivă
- ❌ A dat semnale "manuale" fără verificarea semnalului fix
- Declară că "a fost dus în eroare de semnalele acarului CM3"
- A auzit prin RER că "semnalul dădea indicații de depășire"
🚦 Acarul (Cabina CM3):
- Era postat în zona cabinei CM3
- A observat că semnalul Y12-19 era pe oprire
- AFIRMĂ că NU a dat semnale partidei de manevră
- ❌ După depășirea semnalului a comunicat prin RER: "Bun așa"
✅ IDM dispozitor:
- Nu a avut cunoștință despre manevră
- Nu a autorizat manevra
- Nu a întocmit ordin de circulație
- ✅ A observat incidentul când s-a ocupat secțiunea izolată 59
- ✅ A intervenit imediat prin RER
📋 IDM exterior:
- Nu s-a prezentat nimeni să solicite în scris plan de manevră
- A auzit prin stația RER despre depășirea semnalului Y12-19
- La ieșirea din biroul de mișcare convoiul era oprit
4. ANALIZA CAUZELOR
4.1 CAUZA DIRECTĂ
Depășirea semnalului de grup Y12-19 în poziție "OPREȘTE fără a depăși semnalul!" de către locomotiva DA 1704, fără respectarea reglementărilor specifice.
4.2 Factori Care Au Contribuit
A. Factori Organizaționali
- Lipsa planului de manevră scris
- Absența permisiunii IDM dispozitor
- Comunicare exclusiv verbală
- Neverificarea indicației semnalelor înainte de începere
- CM nu a comunicat cu IDM dispozitor
- Interpretare eronată a semnalelor între CM, acar și mecanic
- Informații contradictorii prin RER
B. Factori Umani
- Ignorarea conștientă a semnalului pe oprire
- Prioritizarea semnalelor cu instrumente portative față de semnalele fixe
- Acționarea neinstrucțională a butonului "Depășire ordonată"
- Mentalitate de "mers pe încredere" în echipă
- CM: începere manevră fără plan de manevră
- Mecanic ajutor: pasivitate în fața erorii
- Acar: comunicare "Bun așa" după depășirea semnalului
C. Factori Tehnico-Procedurali
- Butonul "Depășire ordonată" poate fi acționat doar în cazurile și condițiile reglementate prin instrucțiuni
- Mecanicul a folosit acest buton pentru a "ocoli" siguranța
4.3 Cauze Subiacente (Încălcări Regulamentare)
| Regulament | Articol | Încălcare |
|---|---|---|
| Reg. 002/2001 | Art. 59(4) | Depășirea semnalului care ordonă oprirea |
| Ord. 17DA/610/1987 | Cap. V al. I | Utilizare neregulamentară buton "Depășire ordonată" |
| Instr. 201/2007 | Art. 187(1),(2) | Depășire semnal fără ordin de circulație |
| Instr. 201/2007 | Art. 193 lit. b) | Punere în mișcare fără indicații permisive |
| Instr. 201/2007 | Art. 194(1) | Neconvingerea că semnalele fixe sunt permisive |
| Instr. 201/2007 | Art. 198(2),(3) | Neurmărirea permanentă a indicațiilor semnalelor |
| Reg. 005 | Art. 50 | Depășirea la manevră a semnalelor luminoase pe oprire |
4.4 Cauze Primare
Nu au fost identificate cauze primare.
Sistemele tehnice au funcționat corect:
- ✅ Semnalul Y12-19 funcționa și indica corect "pe oprire"
- ✅ Instalația IVMS a înregistrat corect evenimentele
- ✅ Secțiunea izolată 59 s-a ocupat și a alertat IDM
- ✅ Comunicațiile RER au funcționat
5. ANALIZA FACTORILOR UMANI
5.1 Lanțul Erorilor
✅ Bariera care a FUNCȚIONAT:
- IDM dispozitor a observat ocuparea secțiunii izolate 59
- A intervenit imediat prin RER pentru oprire
5.2 Psihologia Greșelilor
- "Doar două mișcări simple de manevră"
- Atitudine de rutină față de instrucțiuni
- Mecanicul s-a bazat pe semnalele CM
- CM s-a bazat pe "semnalele acarului"
- Nimeni nu și-a asumat responsabilitatea verificării semnalului fix
- Mecanicul a văzut semnalele date cu instrumente portative → a continuat
- A ignorat semnalul roșu fix care indica "OPRIRE"
- A raționalizat: "Dacă CM dă semnale, înseamnă că e OK"
5.3 Ce s-ar fi întâmplat dacă...?
❓ Scenarii alternative:
❓ Dacă exista un alt tren pe traseul de manevră?
→ Coliziune cu victime și pagube masive
❓ Dacă macazul nu era poziționat corect?
→ Deraiare cu consecințe grave
❓ Dacă IDM nu observa ocuparea secțiunii?
→ Manevra continua în zone periculoase
❓ Dacă manevra era cu vagoane încărcate?
→ Distanță de oprire mai mare, risc multiplicat
6. LECȚII ÎNVĂȚATE
6.1 Pentru Mecanici de Locomotivă
📜 Regula de aur:
Un semnal luminos pe oprire la manevră nu poate fi depășit fără ordin de circulație scris, indiferent de ce semnale optice și acustice primești!
✅ Ce trebuia să facă mecanicul:
⚠️ Butonul "Depășire ordonată":
- Se folosește DOAR în cazurile și condițiile reglementate prin instrucțiuni
- Nu este o "trecere liberă" peste semnale
- Este un instrument de siguranță, nu de conveniență
6.2 Pentru Conducători de Manevră
✅ Procedura corectă:
🚫 Semnalele date cu instrumente portative:
- Sunt secundare față de semnalele fixe
- Pot fi date doar dacă semnalele fixe sunt permisive
- Nu pot "suprascrie" un semnal pe oprire
6.3 Pentru IDM (Impiegați de Mișcare)
"Lasă că e simplu, fă așa..."
"Completează cererea în scris, apoi îți întocmesc planul"
✅ Monitorizare activă:
- Urmărire permanentă a display-ului
- Intervenție imediată la ocupări neautorizate
- Comunicare clară prin RER
7. ÎNTREBĂRI PENTRU DISCUȚIE
📚 Nivel 1: Cunoștințe de bază
🔍 Nivel 2: Analiza situației
⚖️ Nivel 3: Judecată critică
🤔 Nivel 4: Dileme
Aveți un conducător de manevră care insistă să începeți o manevră "simplă" fără plan scris. Ce faceți?
Observați că un coleg mecanic depășește regulat semnale bazându-se pe semnale "manuale". Cum reacționați?
Șeful vă cere să "accelerați" procedurile pentru a nu întârzia trenurile. Cum răspundeți?
8. MĂSURI LUATE ȘI RECOMANDĂRI
8.1 Măsuri Imediate (Luate)
✅ Suspendarea autorizației mecanicului de locomotivă de serviciu pe DA 1704
10. CONCLUZII
❌ Ce a mers PROST:
❌ Cultura organizațională: "merge și așa"
❌ Comunicare: exclusiv verbală, neclară, contradictorie
❌ Instrucțiuni: ocolite sistematic de către personal
❌ Supervizare: IDM nu a impus respectarea regulilor
❌ Decizie: mecanicul a ales viteza în locul siguranței
✅ Ce a mers BINE:
✅ Sisteme tehnice: toate au funcționat corect
✅ IDM dispozitor: a observat și intervenit imediat
✅ Fără victime: noroc că nu era trafic pe traseu
✅ Investigație: documentare completă
Mesajul CHEIE:
ACEST INCIDENT PUTEA FI EVITAT ÎN ORICE MOMENT
Nu a fost o eroare tehnică.
Nu a fost o situație imposibilă.
Au fost o serie de DECIZII GREȘITE ale unor oameni care CUNOȘTEAU REGULILE dar au ales să le ignore.
🤔 Întrebarea pentru fiecare dintre noi:
Când vei fi tu în situația mecanicului de pe DA 1704, vei avea curajul să spui "NU, eu nu merg mai departe fără ordin"?