🚂 STUDIU DE CAZ

INCIDENT FEROVIAR HM DRAGOȘ VODĂ

29 octombrie 2025, ora 10:52

⚠️ INCIDENT – DEPĂȘIREA SEMNALULUI DE IEȘIRE „X1" ȘI TALONAREA MACAZULUI NR. 10

📋 REZUMAT

📅 Data și ora: 29.10.2025, ~10:52
📍 Locație: HM Dragoș Vodă, cap Y – Secția Constanța
🏢 Operator tren: DB Cargo România SRL
🚂 Tren: Marfă nr. 56516028 (28 vagoane UTI)
🔧 Locomotivă: LEMA 065
⚠️ Încadrare: Art. 8, Grupa A, pct. 1.5 lit. a – Incident
👥 Victime: Nicio victimă, nicio persoană rănită
💰 Pagube: Fără pagube materiale
🚨 GRAVITATE: Deși nu s-au produs consecințe materiale sau umane, expedierea trenului fără parcurs corespunzător și fără cale liberă, urmată de talonarea macazului nr. 10, reprezintă o încălcare gravă a regulamentelor de siguranță feroviară, cu potențial de deraiere sau coliziune.

1. CONTEXTUL INCIDENTULUI

1.1 Localizare și Infrastructură

HM Dragoș Vodă este o haltă de mișcare situată pe secția de circulație Lehliu – Fetești, în administrarea CNCF „CFR" SA – Sucursala Regională CF Constanța.

📏 Configurație Haltă

  • • Instalație de tip CCP (Centralizare cu Post de Comandă Computerizat)
  • • Semnal de ieșire X1: în poziție pe oprire în momentul incidentului
  • • Macazul nr. 10: talonat de locomotivă
  • • Cap Y: lucrări ITP bianuale în desfășurare
  • • Sistem de circulație: înțelegere telefonică – cale liberă (BLA suspendat)

⚙️ Caracteristici Tehnice Macaz nr. 10

  • • Electromecanismul: tip S700-K trifazat netalonabil
  • • Macaz tip 60, raza 760 m, tangenta 1/14
  • • Ace flexibile
  • • Montaj pe traverse de beton
  • • Prindere elastică tip Pandrol
  • • Vizibilitate: zi, cer senin, +12°C

1.2 Personal Implicat

DB Cargo România SRL:
  • Mecanic de locomotivă – în conducerea trenului nr. 56516028
  • Mecanic ajutor
CNCF „CFR" SA – SRCF Constanța:
  • IDM Dispozitor – HM Dragoș Vodă
  • Operator RC – a emis dispoziția de circulație

1.3 Material Rulant

🚂 Locomotiva LEMA 065

  • Stare tehnică: corespunzătoare
  • INDUSI: în funcție și sigilați
  • DSV: sigilat și funcționa instrucțional
  • RTF: funcțional
  • Operator/Entitate responsabilă cu întreținerea: DB Cargo România SRL

🚃 Trenul de Marfă nr. 56516028

  • 28 vagoane seria 35804950 (UTI)
  • Relație: Chitila → Constanța Feribot
  • Tonaj brut: 1.475 tone | Tonaj net: 789 tone
  • Lungime: 705 metri | 152 osii
  • Masă frânată: 1450/441 tone

2. CRONOLOGIA EVENIMENTELOR

29.10.2025, ~10:43
RC aprobă lucrările ITP bianuale la cap Y

Reviziile bianuale la electromecanismele de macaz nr. (2, 2i, 8, 8i, 12) din HM Dragoș Vodă cap Y sunt aprobate. Sistemul de circulație trece de la BLA la înțelegere telefonică – cale liberă.

~10:52
Dispoziție RC: trenul 56516028 intră la linia 1 abătută

RC dispune în scris ca trenul să intre la linia 1 abătută și să plece la reavizul trenului nr. 1585029, urmând să circule de la HM Dragoș Vodă la stația CFR Ciulnița pe Firul 1 pe bază de înțelegere telefonică – cale liberă.

IDM efectuează comandă de intrare pentru trenul 56516028

După primirea avizului de trecere de la HM Dor Mărunt, IDM Dispozitor îl înregistrează în RUCLCM, efectuează comandă de intrare în instalația CE.

~10:57
Trenul depășește semnalul de intrare X

IDM Dispozitor solicită prin RTF mecanicului să oprească în fața biroului de mișcare pentru înmânarea OC. Viteza trenului scade de la 54 km/h la 4 km/h pe o distanță de 1.032 m.

~10:57:56 – 10:58:04
⚠️ ÎNMÂNAREA ANTICIPATĂ A ORDINULUI DE CIRCULAȚIE

IDM Dispozitor înmânează anticipat OC din mers, la viteza de 4 km/h, fără a aștepta oprirea trenului.

• Fila „Unicat la mecanic" – menționează: circulați la stația Ciulnița Fir 1, înțelegere cale liberă, max. 20 km/h în zona macazelor la ieșire, depășire semnal X1 în poziție pe oprire.

❌ Nu a cerut și obținut calea liberă de la stația vecină.

❌ Nu a executat parcursul de ieșire (macazul nr. 10 rămas pe „directă").

❌ Mecanicul NU a semnat duplicatul OC.

10:58:04 – 10:59:06
Trenul sporește viteza

Mecanicul și mecanicul ajutor iau cunoștință de conținutul OC. Trenul sporește viteza de la 4 km/h la 19 km/h până în dreptul semnalului de ieșire X1.

10:59:06
🚨 DEPĂȘIREA SEMNALULUI X1 – TALONAREA MACAZULUI NR. 10

În dreptul semnalului X1, mecanicul observă că macazul nr. 10 este în poziție necorespunzătoare – pe „directă" (acces de la linia II spre firul 1 Ciulnița).

Mecanicul acționează butonul „Depășire Ordonată" și ia măsuri de frânare imediată.

🚨 Locomotiva taloneazā macazul nr. 10 (atacat în fals pe la călcâi).

Trenul parcurge 56,41 m după depășire și se oprește la inima macazului.

Mecanicul raportează: „Am auzit două zgomote anormale sub locomotivă".

~11:00:10
IDM observă incidentul pe display – tren oprit total

IDM Dispozitor constată pe display: semnal X1 depășit, secțiunea izolată nr. 4-10 ocupată, macazul nr. 10 fără control (în poziție pe directă). Contactează prin RTF mecanicul care confirmă situația.

~11:00 (după incident)
✅ Nicio victimă. Nicio pagubă materială. Nicio întârziere.

✅ Mecanicul a acționat prompt și a oprit trenul la timp.

✅ Nu au fost înregistrate victime, pagube sau întârzieri ale altor trenuri.

✅ Planul de urgență nu a fost activat.

3. ANALIZA PROCEDURII DE EXPEDIERE

📊 CE TREBUIA SĂ FACĂ IDM ÎNAINTE DE EXPEDIERE

1
Cere și obține cale liberă de la stația vecină (Ciulnița)
2
Execută parcursul de ieșire (comanda macazului nr. 10 pe „abatere")
3
Verifică pe display executarea corectă a parcursului
4
Garează trenul, înmânează OC cu semnarea duplicatului

❌ Niciun pas nu a fost respectat corect:

  1. OC înmânat din mers
  2. Macazul nr. 10 – nemanipulat în poziție pe „abatere"
  3. Parcursul de ieșire – neverificat pe display
  4. Duplicatul OC – nesemnat de mecanic
  5. IDM a semnat el însuși la rubrica „Primit Mecanic"

4. ANALIZA TEHNICĂ

4.1 Starea Materialului Rulant și a Instalațiilor

✅ Factori FĂRĂ influență asupra incidentului

  • Starea tehnică a suprastructurii căii: corespunzătoare
  • Instalațiile feroviare: corespunzătoare
  • Locomotiva și vagoanele: stare tehnică corespunzătoare
  • INDUSI și DSV: funcționale și sigilate
  • Stațiile RTF: funcționale
  • Condiții meteo: cer senin, vizibilitate bună, +12°C

❌ Factori care AU contribuit la incident

  • Înmânarea anticipată a formularului OC de către IDM de serviciu, mecanicului trenului nr.56516028, fără ca acesta să fie oprit, fără semnarea de către mecanicul de locomotivă a duplicatului și expedierea trenului fără respectarea prevederilor din regulamente și instrucții de serviciu;
  • Nemanipularea de către IDM de serviciu a macazului nr.10 și neverificarea parcursului de expediere de la linia 1 către Fir 1 Dragoș Vodă - Ciulnița pentru trenul nr.56516028.

4.2 Date IVMS Locomotivă LEMA 065

📍 Plecare din Sărulești: Ora 10:12, parcurs 42,125 km, viteză max 70 km/h
📉 Frânare la intrare HM Dragoș Vodă: De la 54 km/h la 4 km/h pe 1.032 m
📈 Accelerare spre X1: De la 4 km/h la 19 km/h
🚨 Depășire X1 la 10:59:06: Viteză max 18 km/h – manipulare „Depășire Ordonată"
🛑 Oprire totală la 11:00:10: Distanța parcursă după depășire: 56,41 m
✅ Viteză pe tot parcursul: Respectată

5. ANALIZA CAUZELOR

5.1 CAUZA DIRECTĂ

Eroarea umană în cadrul procesului de conducere a circulației trenurilor:

  • Expedierea trenului de marfă nr. 56516028 de la linia nr. 1 din HM Dragoș Vodă fără executarea corespunzătoare a parcursului de ieșire
  • Nemanipularea macazului nr. 10 în poziție pe „abatere"
  • Expedierea trenului fără a cere și obține cale liberă de la stația vecină

5.2 Factori care au contribuit

📋 Factor Procedural – IDM:
  • OC înmânat din mers, fără oprirea trenului
  • Duplicatul OC nesemnat de mecanic ca primitor
  • IDM a semnat el însuși rubrica „Primit Mecanic"
🔀 Factor Procedural – Parcurs:
  • Neverificarea parcursului de expediere pe display
  • Nemanipularea macazului nr. 10 în poziție pe „abatere"
  • Lipsa comenzii de ieșire executată în bloc în instalația CE

5.3 Cauze Subiacente (Încălcări Regulamente)

  1. Instrucțiuni nr. 201, Art. 81-(4) coroborat cu Art. 100-(1): Înmânarea OC s-a efectuat fără gararea trenului și fără semnarea duplicatului de către primitor.
  2. Regulamentul nr. 005/2005, Art. 205, lit. „f": IDM nu a executat în bloc parcursul de ieșire și nu a verificat pe display executarea corectă a parcursului.

5.4 Cauze Primare

✅ Nu au fost identificate cauze primare (organizaționale sau sistemice).

6. BARIERE DE SIGURANȚĂ EȘUATE

❌ Obținerea căii libere de la stația vecină
NESOLICITATĂ
↓
❌ Executarea parcursului de ieșire în bloc (macaz nr. 10 pe „abatere")
NEEFECTUATĂ
↓
❌ Verificarea parcursului pe display înainte de expediere
OMISĂ
↓
❌ Oprirea trenului și semnarea duplicatului OC (Instrucțiuni 201)
NERESPECTATĂ
↓
✅ Vigilența mecanicului de locomotivă la semnalul X1
A PREVENIT CONSECINȚE GRAVE
↓
🚨 DEPĂȘIRE SEMNAL X1 + TALONARE MACAZ NR. 10

✅ Ce a funcționat corect:

  • Mecanicul a observat la timp poziția necorespunzătoare a macazului nr. 10
  • Acțiunea promptă de frânare a limitat distanța de rulare la 56,41 m după X1
  • Stațiile RTF au funcționat, comunicarea IDM-mecanic s-a realizat
  • Nicio victimă, nicio pagubă, nicio întârziere

7. LECȚII ÎNVĂȚATE

☐ Parcursul de ieșire se execută COMPLET în bloc, înainte de înmânarea OC
☐ Calea liberă se cere și se obține OBLIGATORIU de la stația vecină
☐ Trenul se oprește COMPLET înainte de înmânarea OC
☐ Duplicatul OC trebuie semnat de mecanic ca primitor
☐ Display-ul instalației CCP nu este opțional – verificarea parcursului este obligatorie
☐ Lucrările la macaze impun proceduri suplimentare de verificare a parcursurilor rămase libere
☐ Vigilența mecanicului a salvat situația – dar nu poate compensa procedurile de siguranță omise

8. ÎNTREBĂRI PENTRU DISCUȚIE

1. Ce reprezintă semnalul de ieșire în poziție pe „oprire" și în ce condiții poate fi depășit?
2. Ce este Ordinul de Circulație și care sunt condițiile obligatorii pentru înmânarea lui?
3. Ce este „talonarea macazului" și ce riscuri implică pentru material rulant și infrastructură?
4. Ce trebuia să facă IDM înainte de a înmâna OC mecanicului?
5. Care este rolul sistemului „înțelegere telefonică – cale liberă" și cum se aplică față de BLA?
6. De ce a fost vital că mecanicul a observat la timp macazul în poziție necorespunzătoare?

🤔 Dileme

Situație – Perspectiva mecanicului:

• Primești OC din mers. Observi că duplicatul nu ți-a fost dat să semnezi.

• OC specifică depășirea semnalului X1 în poziție pe oprire.

• La semnal observi că macazul este în poziție greșită.

Ce măsuri iei? Poți refuza plecarea dacă procedura de expediere nu a fost respectată?

9. CONCLUZII

🎯 REZULTAT FINAL

Incident feroviar fără consecințe materiale sau umane

Nicio întârziere înregistrată. Nicio pagubă materială.

DAR... CE S-AR FI PUTUT ÎNTÂMPLA:

💀 Deraiere a locomotivei la talonarea macazului

💀 Blocarea liniei curente Dragoș Vodă – Ciulnița

💀 Coliziune cu alt vehicul feroviar pe Firul 1 (cale liberă neobținută)

💀 Pagube majore la locomotivă LEMA 065 și la suprastructura căii

💀 Răniți sau decese în echipa de tracțiune

⚡ ACȚIONEAZĂ PREVENTIV:

✅ Verifică parcursul pe display
✅ Cere cale liberă înainte de expediere
✅ Oprește trenul – semnează duplicatul
✅ Nu expedia fără parcurs complet